MONDIAL ASSISTANCE VERLENGING FORMULIER

Mondial Assistance - Verlengen Dit is een verlenging van een bestaande verzekering met polisnummer:

Persoonlijke gegevens (*: verplicht invullen)

Achternaam *:
Voornaam *:
Geboortedatum *:
Geslacht:
E-Mail *:
Meeverzekerden:

Correspondentieadres in Nederland

Correspondentieadres:
Postcode & Plaats:

Reisgegevens TR>
LET OP: de verlenging moet ingaan de dag nadat je huidige verzekering afloopt. Bovendien moet de verlenging plaatsvinden VOORDAT je huidige verzekering is afgelopen!!
Ingangsdatum verlenging:
Tot en met:
Aantal dagen: (Graag zelf handmatig invullen)
Aantal maanden: (Graag zelf handmatig invullen)

Dekking

De dekking moet bij een verlenging hetzelfde blijven. De dekking kan dus niet worden aangepast tijdens de verzekerde periode.
Thuiskomst verzekering

Indien oorspronkelijk een Thuiskomst verzekering is afgesloten, verschuift deze automatisch mee bij een verlenging (en ook bij een eerdere terugkomst). Het is niet mogelijk om deze tijdens de reis alsnog af te sluiten indien je dat oorspronkelijk niet hebt gedaan. Let op: indien je de verzekering laat verlopen, dan vervalt de Thuiskomst verzekering!

Premiebetaling
Ja, ik machtig The JoHo Company om de kosten van de verlenging af te schrijven van mijn bank- of girorekening
rekening nummer *:
Vragen / opmerkingen


(graag niet meer dan 1x klikken - het kan soms even duren)