SPECIAL ISIS VERLENGING FORMULIER

JoHo Special ISIS - Verlengen Dit is een verlenging van een bestaande verzekering met polisnummer: (*: verplicht invullen)

Persoonlijke gegevens (*: verplicht invullen)

Achternaam *:
Voornaam *:
Geboortedatum *:
Geslacht:
E-Mail *:
Meeverzekerden:

Correspondentieadres in Nederland

Correspondentieadres:
Postcode & Plaats:

Reisgegevens
Tijdens de reis is de verzekering meerdere malen te verlengen met een maximum van 1 jaar per verlenging. LET OP: de verlenging moet ingaan de dag nadat je huidige verzekering afloopt. Bovendien moet de verlenging plaatsvinden VOORDAT je huidige verzekering is afgelopen!!
Ingangsdatum verlenging:
Tot en met:
Aantal dagen: (Graag zelf handmatig invullen)
Aantal maanden: (Graag zelf handmatig invullen)

Dekking

De dekking moet bij een verlenging hetzelfde blijven. De dekking kan dus niet worden aangepast tijdens de verzekerde periode.

Premiebetaling
Ja, ik machtig The JoHo Company om de kosten van de verlenging af te schrijven van mijn bank- of girorekening
rekening nummer *:

De poliskosten bedragen euro 4,25 per verlenging (indien in bezit van ISIC/IYTC Card zijn de kosten euro 2,-)

Vragen / opmerkingen


(graag niet meer dan 1x klikken - het kan soms even duren)